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亞太心理腫瘤學交流基金會官方網站
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心理腫瘤基金會－114年癌友諮商門診補助申請表
列印
提醒您，完整填寫以下內容並順利送出表單後，才算正式完成報名程序喔！
報名活動
完成
報名活動 (步驟1/2)
請在此填寫114年癌友諮商門診補助申請表，以利完成審核程序。 案件審核期間為30個工作天，一旦通過審核，我們會傳一封電子確認信件給您，您可以點選確認信中的網址確認審核結果。
此表單為
心理腫瘤基金會114年癌友諮商門診補助申請表
，
請您仔細填寫表單，以利完成審核程序。
電子郵件地址
*
癌友諮商補助申請表
姓氏
*
名字
*
性別
*
女
男
跨性別
(
重填
)
身分證字號
*
出生日期
*
(
重填
)
電話-行動電話
*
電話-室內電話
郵遞區號
*
縣市
*
- 選擇 -
基隆市
臺北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
臺南市
高雄市
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
鄉鎮市區
*
街道地址
*
癌友心理諮商問卷
聯絡人姓名
*
聯絡人電子信箱
*
聯絡人行動電話
*
與聯絡人關係
*
填表人身份別
*
癌友本人
親屬
非親屬關係之照顧者
癌別
*
期數
*
癌症治療醫院 *
*
心理諮詢門診就診醫院
*
諮商/臨床心理師及精神/身心科醫師姓名
*
本次為今年度第幾次申請？
*
- 選擇 -
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
檢附申請人身份證正面影本
*
檢附申請人身份證反面影本
*
檢附申請人近三年內罹癌診斷證明書影本
*
檢附本會合約機構之「心理諮詢門診」診療費用單據影本
*
檢附申請人郵局/銀行帳戶存簿封面影本
*
確診前是否有過心理諮商的經驗
*
是
否
確診後病情告知情形
*
我是病人本人，卻是透過家屬才得知自己的病情
我不希望親友知道我的狀況
我希望告訴親友我的病情，得到治療建議與心理支持
我希望告訴親友我的病情，但不希望他們給予太多關注與關心
初告知確診當下的情緒 *
*
平靜
沮喪
憤怒
焦慮
悲傷
害怕
填表當下的情緒
*
平靜
沮喪
憤怒
焦慮
悲傷
害怕
是否使用過以下心理照護資源管道？
*
醫院的腫瘤治療團隊
醫療院所的精神科/身心科或心理諮商門診(含健保或自費)
私人小型心理諮商所自費諮商
是否使用過以下癌友資源？
*
政府－經費補助
政府－輔具、醫療耗材、營養品補助
政府－心理支持
醫院－經費補助
醫院－輔具、醫療耗材、營養品補助
醫院－心理支持
非營利組織－經費補助
非營利組織－輔具、醫療耗材、營養品補助
非營利組織－心理支持
回想確診至今，最困擾的事情是？
*
擔心復發
治療副作用很辛苦
造成家人照顧負擔
沒胃口、吃不下、體力變差
負擔不起自費藥物或治療
病情影響到工作收入
不知該如何決定治療策略
罹癌後的飲食與活動受限
治療副作用、手術等影響外表
您對心理腫瘤基金會有什麼建議？
*
承上－是否願意補充說明相關狀況
確診後進行心理諮商是否給予許多情緒支持與治療動力？
*
是
否
確診後進行心理諮商是否給予許多情緒支持？
同意申請天數
*
是
否
同意資料屬實
*
是
否
同意資料公開
*
是
否
同意回傳領據
*
是
否
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