心理腫瘤基金會－114年癌友諮商門診補助申請表

電子郵件地址 *

癌友諮商補助申請表

您是否同意本會案件作業審核期限？ *

是否

案件審核期間為30個工作天，本會將以電話聯繫方式通知審查結果。如蒙同意予以補助，申請人須先簽領撥款領據，本會確認領據收訖無誤後，始以「匯款方式」核撥補助款逕至申請人帳戶。以上作業方式如無法配合，請勿提出申請。

申請案基本資料與相關證明文件是否屬實？ *

是否

本申請書有關本人基本資料、相關證明文件均係本人據實提供，並同意財團法人亞太心理腫瘤學交流基金會評估及審查業務執行，如有不實，願自負法律責任；本人同意審核通過之補助款金額列入本人當年度所得申報。

您是否同意公開補助資料？ *

是否

會依財團法人法第二十五條第三項第2款之規定：前一年度之接受補助、捐贈名單清冊及支付獎助、捐贈名單清冊，且僅公開其補助、捐贈者及受獎助、捐贈者之姓名或名稱及補（獎）助、捐贈金額。但補助、捐贈者或受獎助、捐贈者事先以書面表示反對，或公開將妨礙或嚴重影響財團法人運作，且經主管機關同意者，不公開之。

是否同意於撥款10日內回傳領據 *

是否

為便利申請手續、強化綠能作業、減少郵務與紙資源耗損，申請案核准通過，本會即撥補助款至申請人所提供之金融帳戶。請於收到撥款確認信後10日內以電子郵件方式回傳領據，以利本會核銷作業。如未於10日內回傳領據，本人同意審核通過之補助款金額列入本人當年度所得申報。

姓氏 *

名字 *

性別 *

女男跨性別(重填)

身分證字號 *

出生日期 *

(重填)

電話-行動電話 *

電話-室內電話

郵遞區號 *

縣市 *

鄉鎮市區 *

街道地址 *

癌友心理諮商問卷

聯絡人姓名 *

聯絡人電子信箱 *

聯絡人行動電話 *

與聯絡人關係 *

癌別 *

範例：大腸癌／乳癌

期數 *

範例：1／2／3／4／轉移ＯＯ部位／不確定

癌症治療醫院 *

範例：淡水馬偕醫院／和信醫院／新竹台大醫院

心理諮詢門診就診醫院 *

範例：淡水馬偕醫院／和信醫院／新竹台大醫院限本會合約機構：https://reurl.cc/d2AOWV

諮商/臨床心理師及精神/身心科醫師姓名 *

範例：方ＯＯ醫師／鄭ＯＯ醫師／侯ＯＯ諮商心理師

本次申請次數 *

第一次第二次第三次第四次第五次第六次

每人每年度可申請最高上限為6次若一次檢附2-6張門診單據，請如實圈選當次申請次數

檢附申請人身份證正反面影本 *

檢附申請人近三年內罹癌診斷證明書影本 *

檢附本會合約機構之「心理諮詢門診」診療費用單據影本 *

檢附申請人郵局/銀行帳戶存簿封面影本 *

確診後病情告知情形 *

我是病人本人，卻是透過家屬才得知自己的病情我不希望親友知道我的狀況我希望告訴親友我的病情，得到治療建議與心理支持我希望告訴親友我的病情，但不希望他們給予太多關注與關心

初被告知確診當下的情緒 *

平靜沮喪憤怒焦慮悲傷害怕

填表當下的情緒 *

平靜沮喪憤怒焦慮悲傷害怕

回想確診至今，最困擾的事情是？ *

擔心復發

治療副作用很辛苦

造成家人照顧負擔

沒胃口、吃不下、體力變差

負擔不起自費藥物或治療

病情影響到工作收入

不知該如何決定治療策略

罹癌後的飲食與活動受限

治療副作用、手術等影響外表

確診前是否有過心理諮商的經驗 *

是否

是否使用過以下癌友資源？ *

政府－經費補助政府－輔具、醫療耗材、營養品補助政府－心理支持醫院－經費補助醫院－輔具、醫療耗材、營養品補助醫院－心理支持非營利組織－經費補助非營利組織－輔具、醫療耗材、營養品補助非營利組織－心理支持其他－經費補助其他－輔具、醫療耗材、營養品補助其他－心理支持

是否使用過以下心理照護資源管道？ *

醫院的腫瘤治療團隊醫療院所的精神科/身心科或心理諮商門診(含健保或自費) 私人小型心理諮商所自費諮商

確診後進行心理諮商是否給予許多情緒支持與治療動力？ *

是否

承上－是否願意補充說明相關狀況

可自由簡短反饋心理諮商的情況

您對心理腫瘤基金會有什麼建議？ *

辛苦了！請再次確認您的申請表內容。

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報名活動 (步驟1/2)